한국농촌의학·지역보건학회 입회원서(개인)

회원번호 *사무국기입란

성 명			성별		남/여		생년월일
최종학교			학위				전 공
근 무 처	기 관 명							부서명
								직 위
	주 소	□( )						전 화	(0 ) -
								핸드폰	01 - -
	E-mail	@						FAX	(0 )
회비입금여부	입금액			입금자명				입금일자
본인은 귀 학회의 설립취지에 찬동하고 입회하고자 입회원서를 제출합니다. 2016년 월 일 성 명 : (인) 한국농촌의학·지역보건학회 귀중

* 입회원서를 작성하여 우편이나 팩스, 이메일로 보내 주시고, 입회비 20,000원과 연회비 30,000원을 아래계좌로 입금한 후 연락주십시오.

* 보내실 곳: (42415) 대구광역 남구 현충로 170 영남대학교 의과대학 예방의학교실(301호)

Tel: 053-640-6950 /  FAX: 053-653-2061 / e-mail: kosocham@naver.com

계좌번호: 대구은행 508-12-443288-6 예금주 황태윤(한국농촌의학지역보건학회)