인정의서식 제15호

(학회에서 기입) 접수번호

응    시    원    서

치과의사 면허번호				면허취득년월		년 월				학회 회원번호																	사 진 3cm x 4cm
성 명		(한글) (영문)															성별			남 여
주민등록 번호		-						응시 구분		필기			구술								증례
										응시	면제			응시				면제				해당			무관
직 장 주 소		(우편번호)
직 장 명					직 위					직장전화번호														팩스번호
자 택 전화번호		( )			휴대 전화번호										전자 우편주소								@
학력	학 위		입학년월 - 취득년월					수 여 대 학				타 과 인정의 자 격							전문과목							자격번호			취득년월
	학 사		년 월 - 년 월																							제 호			년 월
	석 사		년 월 - 년 월																							제 호			년 월
	박 사		년 월 - 년 월																							제 호			년 월
수련 경력	연차별		수 련 기 간					수 련 기 관 명																	연한		책임지도의 성명
	인턴		년 월 - 년 월
	1년차		년 월 - 년 월
	2년차		년 월 - 년 월
	3년차		년 월 - 년 월

(대한치과보존학회       년 인정의 자격시험)

상기 본인은 대한치과보존학회 인정의 자격시험 응시자로서 위의 기재사항은 사실임을 확인하며, 만일 기재사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정을 취소처분해도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년    월    일

응시자 성   명 :                    ꂙ

상기인을 대한치과보존학회      년 인정의 자격시험 응시에 추천합니다.

년    월    일

지도의(지도교수)  소속기관명 :          직위 :         성명 :              ꂙ

대한치과보존학회 인정의위원장 귀하

(대한치과보존학회 인정의 자격시험 제6조)

학회 확인란 (응시자는 이 난을 기입하지 않습니다.)

입회년월일	학회 연회비	학력 및 경력	필수보수교육	일반보수교육	전형료